כשאנו נדרשים לקבלת טיפול רפואי כזה או אחר, אנו שמים את מבטחנו בידו של הצוות הרפואי ובוטחים בו, כי יעניק את הטיפול הרפואי המתאים, ועם זאת, בשנים האחרונות רבים יותר המקרים של רשלנות רפואית – מקרים בגינם נפגע אדם בשל טיפול רפואי שגוי שניתן לו, בין אם בשוגג או במזיד. בעת בחינת נושא רשלנות רפואית, מעניין לבדוק כיצד מכסה ביטוח בריאות פרטי על מקרים אלה ומתי יכול כל אדם להפעילו ?

מהי רשלנות רפואית?

טרם שנדבר על ביטוח בריאות, חשוב להבין את מהותה של רשלנות רפואית. רשלנות רפואית היא כל מקרה, בו גורם טיפולי כזה או אחר גורם נזק או מפריע להליך רפואי המתקיים במטופל. דוגמאות לרשלנות רפואית הם מקרים בהם רופא שוגה ורושם למטופל תרופה לא מתאימה הגורמת לתופעות לוואי קשות, מקרים בהם רופאים שוגים באבחון, מקרים בהם אדם לא נשלח לביצוע בדיקות נדרשות או נשלח לביצוע בדיקות אחרות, מקרי שגיאה בפענוח בדיקות ועוד. תת תחום משמעותי של רשלנות רפואית הוא רשלנות רפואית בהריון ובלידה, או אז עשויים האם או תינוקה להינזק בשל טיפול שאינו נכון הניתן להם, אבחנה שגויה של מצב העובר, של ליקויים וכו'.

כיצד מתייחס ביטוח בריאות אל מקרי רשלנות רפואית?

בבסיסו, נועד ביטוח בריאות לטפל בכל צורך רפואי של אדם, וגם כל צורך בטיפול רפואי הנגרם בשל מקרה רשלנות רפואית. במקרים בהם הגורם לכשל הוא רופא השייך למערכת הבריאות הציבורית, הרי שמקרים אלה מכוסים על ידי ביטוח בריאות בו מבוטחות קופות החולים (אלה הם ביטוחי רשלנות רפואית וביטוחי אחריות מקצועית).

ביטוח בריאות פרטי מכסה מקרים בהם ניזוק אדם עקב רשלנות רפואית. במקרים אלה יעניק ביטוח בריאות כיסוי לטיפולים משקמים, טיפולים ניתוחיים, תרופות להן הוא נדרש עקב המצב שנגרם לו ועוד. בעת שנגרם נזק רפואי כלשהו לאדם עקב מקרה של רשלנות רפואית, חשוב מאוד ליידע את חברת ביטוח בריאות בהקדם האפשרי, על מנת לבחון היטב את פרטי המקרה, להבין את אופי והיקף הטיפולים שאותו בעל ביטוח בריאות יידרש להם ולזכות בהסכמת ביטוח בריאות לכיסוי מקיף. תמיד כדאי לעשות השוואת ביטוח לפני שסוגרים.

ישנם מקרים בהם ביטוח בריאות אינו חל על מקרי רשלנות רפואית

על אף כל שנאמר לעיל אודות הכללת מקרי רשלנות רפואית בפוליסת ביטוח בריאות , ישנם מקרים שחשוב להכירם, בהם ביטוח בריאות אינו תקף והנפגע נדרש לכיסוי שונה :

1.      ביטוח בריאות אינו חל על מקרי רשלנות רפואית עקב צרכים רפואיים שלא הוגדרו בפוליסה. כך לדוגמא, במידה ואדם סובל ממחלה עליה לא הצהיר בעת שחתם על פוליסת ביטוח בריאות פרטי, והיה קורבן למקרה רשלנות רפואית עקב טיפול באותה מחלה, יסרב ביטוח בריאות להכיר במקרה.

2.      ישנם מקרים בהם רשלנות רפואית נגרמת עקב חוסר אחריות של המבוטח עצמו, או אז לא תמיד יקבל פיצוי מלא בגין ביטוח בריאות .

3.      כאשר נפגע אדם עקב רשלנות רפואית בעת טיפול חירום. מקרי רשלנות רפואית רבים קורים בעת אבחון חירום, עת מתמקד הצוות הרפואי בהצלת חייו של האדם תוך גרימת פגיעה מושכלת לעיתים ומודעת (כך לדוגמא, לעיתים יתכן כי צוות רפואי יחליט לשבור את שיניו של אדם על מנת להצילו מחנק). במקרים אלה, מתקיים "מבחן הרופא הסביר" ולעיתים יחול כיסוי ביטוח בריאות בצורה מצומצמת יותר וחלקית.

4.      בעת חתימה על ביטוח בריאות, יש לבדוק האם ביטוח בריאות תופס גם במקרי רשלנות רפואית שאירעו בחו"ל, בעת ניתוחים או השתלות הכלולים בפוליסת ביטוח בריאות עצמה.